Una fiala contiene 75 UI di follitropina alfa, ormone follicolostimolante ricombinante umano (FSH). La soluzione ricostituita contiene 75 UI/ml. Follitropina alfa è prodotta da cellule Ovariche di Criceto Cinese (CHO) geneticamente modificate. Eccipienti: saccarosio 30 mg, sodio fosfato dibasico diidrato 1,11 mg, sodio fosfato monobasico monoidrato 0,45 mg.

Polvere e solvente per soluzione iniettabile. Aspetto della polvere: pellet di liofilizzato bianco Aspetto del solvente: soluzione limpida incolore Il pH della soluzione ricostituita è 6,5 – 7,5.

• Anovulazione (inclusa la Sindrome dell’Ovaio Policistico PCOD) in donne che non rispondono al trattamento con clomifene citrato.
• Stimolazione dello sviluppo follicolare multiplo in donne sottoposte a tecniche di riproduzione assistita (ART), come la fertilizzazione in vitro (IVF), trasferimento di gameti all’interno delle tube (GIFT) o trasferimento di zigoti all’interno delle tube (ZIFT).
• GONAL-f, in associazione ad una preparazione a base di ormone luteinizzante (LH), è raccomandato per la stimolazione dello sviluppo follicolare e dell’ovulazione in donne con grave insufficienza di LH ed FSH. Negli studi clinici tali pazienti venivano identificate in base a livelli sierici di LH endogeno <1,2 UI/l.
• GONAL-f è indicato nella induzione della spermatogenesi in uomini affetti da ipogonadismo ipogonadotropo congenito o acquisito, in associazione alla Gonadotropina Corionica umana (hCG).

Il trattamento con GONAL-f deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto nel trattamento di problemi di fertilità.

GONAL-f deve essere somministrato per via sottocutanea.

La polvere va ricostituita immediatamente prima dell’uso con il solvente fornito. Per evitare l’iniezione di volumi eccessivi, in 1 ml di solvente si possono dissolvere fino a 3 contenitori di prodotto.

I dosaggi raccomandati per il GONAL-f sono quelli utilizzati per l’FSH urinario. Evidenze cliniche del GONAL-f indicano che le sue dosi giornaliere, i regimi di somministrazione e i metodi di monitoraggio del trattamento non dovrebbero essere diversi da quelli normalmente usati per le preparazioni contenenti FSH urinario. Si consiglia di seguire le dosi iniziali raccomandate sotto indicate.

Studi clinici comparativi hanno dimostrato che i pazienti in media richiedono un dosaggio cumulativo di GONAL-f più basso e una durata del trattamento più breve rispetto all’FSH urinario. Si considera pertanto corretto somministrare un dosaggio totale di GONAL-f più basso di quello generalmente utilizzato con l’FSH urinario, non solo per ottimizzare lo sviluppo follicolare ma anche per ridurre il rischio di una iperstimolazione ovarica indesiderata.

Donne con anovulazione (inclusa la Sindrome dell’Ovaio Policistico PCOD): L’obiettivo del trattamento con GONAL-f è quello di stimolare la maturazione di un singolo follicolo di Graaf che andrà incontro ad ovulazione dopo somministrazione di hCG.

Il trattamento con GONAL-f può essere effettuato con iniezioni giornaliere e la terapia deve iniziare entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale.

La posologia va adattata in base alla risposta individuale che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e/o mediante il dosaggio degli estrogeni. Lo schema posologico più comune prevede iniezioni giornaliere di 75-150 UI di FSH che possono essere aumentate, se necessario, di 37,5 UI o 75 UI ad intervalli di 7 o 14 giorni per ottenere una risposta adeguata ma non eccessiva. La dose massima giornaliera non supera generalmente le 225 UI di FSH.

Se la paziente non risponde adeguatamente dopo 4 settimane di trattamento il ciclo di terapia deve essere interrotto; il ciclo terapeutico seguente dovrà iniziare con una dose superiore a quella del ciclo precedentemente interrotto.

Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l’ultima iniezione di GONAL-f è necessario somministrare da 5.000 a 10.000 UI di HCG in unica somministrazione. È preferibile che la paziente abbia rapporti sessuali a scopo procreativo sia il giorno della somministrazione di HCG che quello successivo. In alternativa, potrà essere eseguita una inseminazione intrauterina (IUI).

Se si ottiene una risposta eccessiva, si deve interrompere il trattamento con GONAL-f e rinunciare alla somministrazione di HCG. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con un dosaggio più basso.

Donne sottoposte a stimolazione ovarica per lo sviluppo follicolare multiplo che precede la fertilizzazione in vitro o altre tecniche di riproduzione assistita:

Il regime comunemente adottato nella superovulazione prevede la somministrazione di 150-225 UI di GONAL-f al giorno iniziando il 2° o 3° giorno del ciclo.

Il trattamento viene continuato finché non viene raggiunto un adeguato sviluppo follicolare (valutato mediante monitoraggio della concentrazione degli estrogeni e/o mediante monitoraggio ecografico) adattando la dose in base alla risposta della paziente fino ad un massimo generalmente di 450 UI al giorno. In genere un adeguato sviluppo follicolare viene raggiunto intorno al 10° giorno di trattamento (range compreso tra 5 e 20 giorni).

Per indurre la maturazione follicolare finale devono essere somministrate fino a 10.000 UI di gonadotropina corionica (hCG), in unica somministrazione, 24-48 ore dopo l’ultima somministrazione di GONAL-f.

Comunemente si provoca una down-regulation con un agonista dell’ormone che rilascia la gonadotropina (GnRH) al fine di sopprimere il picco dell’LH endogeno e di controllarne la secrezione tonica.

Lo schema di trattamento più comune prevede l’utilizzo del GONAL-f circa 2 settimane dopo l’inizio della terapia con l’agonista; entrambi i trattamenti vengono continuati fino a quando si raggiunge un adeguato sviluppo follicolare.

Per esempio dopo 2 settimane di trattamento con l’agonista, somministrare 150-225 UI di GONAL-f per i primi 7 giorni. La dose viene poi aggiustata secondo la risposta ovarica.

L’esperienza acquisita nella IVF indica che in genere la percentuale di successi rimane stabile durante i primi quattro tentativi, per poi diminuire successivamente in maniera graduale.

Donne con anovulazione dovuta a grave insufficienza di LH ed FSH:
Nelle donne carenti di LH ed FSH (ipogonadismo ipogonadotropo), l’obiettivo della terapia con GONAL-f in associazione alla lutropina alfa è lo sviluppo di un singolo follicolo di Graaf maturo dal quale verrà liberato l’ovocita dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG).

GONAL-f deve essere somministrato con iniezioni giornaliere contemporaneamente a lutropina alfa. Poiché tali pazienti sono amenorroiche ed hanno una bassa secrezione endogena di estrogeni, il trattamento può iniziare in qualsiasi giorno.

Il trattamento deve essere adattato in base alla risposta individuale della paziente che va valutata attraverso il monitoraggio ecografico delle dimensioni del follicolo e mediante il dosaggio degli estrogeni. Uno schema posologico raccomandato comincia con 75 UI di lutropina alfa al giorno e 75 - 150 UI di FSH.

Se si ritiene opportuno un aumento della dose di FSH, l’adattamento del dosaggio dovrà essereeffettuato preferibilmente con incrementi di 37,5 UI-75 UI ad intervalli di 7-14 giorni.

La durata della stimolazione di un ciclo può essere estesa fino a 5 settimane. Una volta ottenuta la risposta ottimale, 24-48 ore dopo l’ultima iniezione di GONAL-f e lutropina alfa, è necessario somministrare da 5.000 a 10.000 UI di hCG in dose unica. Si raccomanda alla paziente di avere rapporti sessuali a scopi procreativi il giorno della somministrazione dell’hCG e il giorno successivo.

In alternativa, può essere eseguita una inseminazione intrauterina (IUI).
Al fine di evitare una insufficienza precoce del corpo luteo dopo l’ovulazione, dovuta alla carenza di sostanze ad attività luteotropa (LH/hCG), deve essere valutata l’opportunità di un supporto della fase luteale.

In caso di risposta eccessiva, il trattamento deve essere interrotto e l’hCG non deve essere somministrato. Nel ciclo successivo il trattamento deve essere ripreso con dosaggi di FSH più bassi rispetto al ciclo precedente.

Uomini con ipogonadismo ipogonadotropo:
GONAL-f deve essere somministrato ad un dosaggio di 150 UI tre volte la settimana, in associazione con l’hCG, per almeno 4 mesi.

Se dopo tale periodo il paziente non risponde, il trattamento combinato può ulteriormente continuare; l’esperienza clinica corrente indica che il trattamento per almeno 18 mesi può essere necessario per indurre la spermatogenesi.

GONAL-f non deve essere usato in caso di:

• ipersensibilità al principio attivo follitropina alfa, all’FSH o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• tumori dell’ipotalamo o della ghiandola ipofisaria e nelle donne:
• ingrossamento ovarico o cisti non dovute alla sindrome dell’ovaio policistico
• emorragie ginecologiche ad eziologia sconosciuta
• carcinoma dell’ovaio, dell’utero o della mammella

GONAL-f non deve essere usato anche quando non possa essere ottenuta una risposta efficace a causa di: nelle donne:

• insufficienza ovarica primitiva
• malformazioni degli organi sessuali incompatibili con la gravidanza
• fibromi dell’utero incompatibili con la gravidan

Negli uomini:

• in caso di insufficienza testicolare primaria

GONAL-f è una potente gonadotropina in grado di causare reazioni avverse da lievi a severe e dovrebbe essere usato solo da medici esperti nei problemi di infertilità e nel loro trattamento.

La terapia con gonadotropine richiede un certo impegno da parte del medico, il supporto di personale infermieristico e la disponibilità di adeguate attrezzature per il monitoraggio. Nelle donne, l’uso sicuro ed efficace di GONAL-f prevede il monitoraggio della risposta ovarica tramite ecografia, associata preferibilmente al dosaggio dei livelli sierici di estradiolo, eseguiti regolarmente. Può verificarsi un certo grado di variabilità individuale nella risposta all’FSH, e in alcuni pazienti la risposta può essere scarsa. Sia nelle donne che negli uomini dovrebbe essere utilizzata la dose minima efficace in relazione agli obiettivi del trattamento.

L’autosomministrazione di GONAL-f dovrebbe essere eseguita solo da pazienti ben motivati, adeguatamente istruiti e che possano consultarsi con un esperto.

La prima iniezione di GONAL-f deve essere eseguita sotto la diretta supervisione medica.   pazienti affetti da porfiria o con familiarità per porfiria devono essere attentamente controllati durante il trattamento con GONAL-f. L'aggravamento o l'insorgenza di questa condizione può richiedere l'interruzione della terapia.

GONAL-f contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose, ed e` pertanto praticamente “senza sodio”.

Trattamento nelle donne
Prima di iniziare il trattamento dovrebbe essere adeguatamente verificata l’infertilità di coppia e dovrebbero essere valutate eventuali controindicazioni per la gravidanza. In particolare le pazienti dovrebbero essere esaminate per verificare l’eventuale presenza di ipotiroidismo, insufficienza corticosurrenalica, iperprolattinemia, tumori ipotalamici o ipofisari ed effettuare la terapia del caso. Le pazienti che si sottopongono a stimolazione della crescita follicolare nell’ambito del trattamento dell’infertilità anovulatoria o di tecniche di riproduzione assistita, possono sviluppare ingrossamento ovarico o iperstimolazione. L’aderenza ai dosaggi di GONAL-f raccomandati, alle modalità di somministrazione ed un attento monitoraggio della terapia minimizzeranno l’incidenza di tali eventi.

L’interpretazione esatta degli indici dello sviluppo e della maturazione follicolare richiede l’esperienza di un medico specializzato nella loro interpretazione.

Negli studi clinici si manifestava un incremento della sensibilità ovarica al GONAL-f quando veniva somministrato in associazione a lutropina alfa. Se si ritiene opportuno un aumento della dose di FSH, l’adattamento del dosaggio dovrà essere effettuato preferibilmente con incrementi di 37,5-75 UI ad intervalli di 7-14 giorni.

Non è stata eseguita una comparazione diretta tra GONAL-f /LH e gonadotropina umana menopausale (hMG). Un confronto eseguito su dati storici indica che il tasso di ovulazione ottenuto con GONALf/ LH sia simile a quello ottenibile con hMG.

Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS)
OHSS è un evento medico distinto dall’ingrossamento ovarico privo di complicazioni. OHSS è una sindrome che può manifestarsi con diversi gradi di severità. Essa comprende un ingrossamento ovarico marcato, alti livelli sierici di ormoni steroidei e un incremento della permeabilità vascolare che può evolversi in un accumulo di liquidi nel peritoneo, nella pleure e, raramente, nelle cavità pericardiache.

In casi gravi di OHSS può essere osservata la seguente sintomatologia: dolore addominale, distensione addominale, ingrossamento ovarico di grado severo, aumento di peso, dispnea, oliguria e sintomi gastrointestinali quali nausea, vomito e diarrea. La valutazione clinica può rivelare ipovolemia, emoconcentrazione, sbilancio elettrolitico, ascite, emoperitoneo, versamenti pleurici, idrotorace, insufficienza polmonare acuta ed eventi tromboembolici. Molto raramente, una severa OHSS può essere complicata da embolia polmonare, ictus ischemico e infarto del miocardio.

Un’eccessiva risposta ovarica dà raramente luogo a OHSS se si evita la somministrazione di hCG per indurre l’ovulazione. Pertanto nei casi di iperstimolazione ovarica è prudente non somministrare hCG e consigliare la paziente di astenersi dai rapporti sessuali o di usare metodi barriera di contraccezione per almeno 4 giorni. La OHSS può evolversi rapidamente (nell’arco delle 24 ore e per diversi giorni) e diventare un evento clinico serio, pertanto le pazienti dovrebbero essere tenute sotto controllo per almeno due settimane dopo la somministrazione di hCG.

Si raccomanda l’esecuzione di ecografie pelviche ed il dosaggio dei livelli sierici di estradiolo al fine di ridurre i rischi di OHSS o di gravidanze multiple. I principali fattori di rischio di OHSS e di gravidanza multipla nelle pazienti anovulatorie sono rappresentati da livelli di estradiolo maggiori di
900 pg/ml (3.300 pmol/l) e dalla presenza di più di tre follicoli di diametro uguale o superiore a 14 mm. Nelle tecniche di riproduzione assistita (ART) i principali fattori di rischio sono rappresentati da livelli di estradiolo maggiori di 3.000 pg/ml (11.000 pmol/l) e dalla presenza di 20 o più follicoli di
diametro uguale o superiore a 12 mm. Quando i livelli di estradiolo superano 5.500 pg/ml (20.200 pmol/l) e in presenza di 40 o più follicoli, è opportuno evitare la somministrazione della hCG.

L’aderenza ai dosaggi raccomandati, alle modalità di somministrazione ed un attento monitoraggio della terapia possono minimizzare l’incidenza di iperstimolazione ovarica e gravidanze multiple.

Nella ART, l’aspirazione di tutti i follicoli prima dell’ovulazione può evitare il verificarsi di iperstimolazione.

La OHSS potrebbe divenire più severa e più protratta se si instaura la gravidanza. Molto spesso la OHSS si verifica dopo la sospensione del trattamento e raggiunge i suoi massimi livelli circa sette/dieci giorni dopo il trattamento. Generalmente si risolve spontaneamente con l’inizio delle
mestruazioni.

Se si verifica una OHSS grave, il trattamento con gonadotropine, se ancora in corso, deve essere sospeso, la paziente ospedalizzata, e iniziata la terapia specifica per la OHSS. Questa sindrome si verifica con una più alta incidenza nelle pazienti affette da ovaio policistico.

Gravidanza multipla
La gravidanza multipla, specie plurigemellare, porta ad un rischio aumentato di esiti materni e perinatali sfavorevoli.

Nelle pazienti che si sottopongono ad induzione dell’ovulazione con GONAL-f, l’incidenza di gravidanze multiple è aumentata rispetto ai concepimenti naturali. La maggioranza dei concepimenti multipli sono gemellari. Per minimizzare il rischio di gravidanze multiple, si raccomanda un attento
monitoraggio della risposta ovarica.

Nelle pazienti sottoposte a tecniche di riproduzione assistita il rischio di gravidanze multiple è correlato principalmente al numero di embrioni trasferiti, alla loro qualità e all’età della paziente.

Prima di iniziare il trattamento le pazienti dovrebbero essere informate del rischio potenziale di nascite multiple.

Interruzione della gravidanza
L’incidenza di interruzione della gravidanza per aborto spontaneo prima o dopo il primo trimestre è maggiore nelle pazienti che si sottopongono a stimolazione dello sviluppo follicolare per indurre l’ovulazione o per le ART rispetto alla popolazione normale.

Gravidanze ectopiche
Le donne con storia di precedenti disturbi alle tube sono a rischio di gravidanze ectopiche, sia se la gravidanza è ottenuta con concepimento spontaneo che con trattamenti per l’infertilità. Dopo IVF è stata riportata una prevalenza di gravidanze ectopiche pari al 2-5% rispetto al 1-1,5% della
popolazione generale.

Neoplasie del sistema riproduttivo
Sono stati segnalati casi di neoplasie, sia benigne che maligne, dell’ovaio o altre neoplasie dell’apparato riproduttivo in donne sottoposte a ripetuti cicli di terapia per il trattamento dell’infertilità. Non è stato ancora stabilito se il trattamento con gonadotropine incrementi o meno il rischio di base di questi tumori nelle donne infertili.

Malformazioni congenite
La prevalenza di malformazioni congenite a seguito di ART può essere leggermente superiore rispetto ai concepimenti naturali. Ciò si pensa sia dovuto a differenti caratteristiche dei genitori (es. età materna, caratteristiche del liquido seminale) ed alle gravidanze multiple.

Eventi tromboembolici
Nelle donne che presentano fattori di rischio per eventi tromboembolici generalmente riconosciuti, sia personali che familiari, il trattamento con gonadotropine può ulteriormente aumentare tale rischio. In tali pazienti deve essere valutato il beneficio della somministrazione di gonadotropine in rapporto al rischio. Tuttavia va notato che la gravidanza stessa induce un incremento del rischio di eventi tromboembolici.

Trattamento negli uomini
Tassi endogeni elevati di FSH sono indicativi di insufficienza testicolare primitiva. Tali pazienti non rispondono alla terapia con GONAL-f/ hCG.

Per valutare la risposta, si raccomanda l’analisi del liquido seminale 4-6 mesi dopo l’inizio del trattamento.

L’uso concomitante di GONAL-f con altri farmaci stimolanti l’ovulazione (es. hCG, clomifene citrato) può determinare un potenziamento della risposta follicolare, mentre l’uso concomitante di un farma o GnRH agonista, determinando desensibilizzazione ipofisaria, può richiedere un aumento del dosaggio di GONAL-f necessario per ottenere una adeguata risposta ovarica. Non sono state segnalate altre interazioni clinicamente significative con altri farmaci durante la terapia con GONAL-f.

GONAL-f non deve essere somministrato miscelato con altri farmaci nella stessa siringa, ad eccezione della lutropina alfa per la quale sono stati effettuati degli studi che hanno dimostrato che la somministrazione congiunta dei due farmaci non altera significativamente l’attività, la stabilità, le
proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche di principi attivi.

Non sono stati riportati casi di sovradosaggio dovuti a GONAL-f, tuttavia potrebbe verificarsi una sindrome da iperstimolazione così come descritto.

Serono Europe Limited

11 November 2009